宁奎 上官智慧

桑植，境内山多人稀，299个村居散落在各个角落。

山区县的基层医疗，往往有三大难题——

农民看病往县城奔，花销高；村医“半工半农”，收入低；县域医保基金难结余，医疗资源分布不均衡。

如何破题?

桑植县在紧密型县域医共体建设的基础上，全面推动乡村医生职业化改革，打破以村为单位的医疗区域设置，以及资金条块分割、人才城乡分割体系，实现基层医疗城乡统筹、区域统筹、职级统筹，打通“大病不出县、小病乡村看、未病共同防”的“最后一公里”。

村医，从“个体户”变成“单位人”

乡村医生职业化改革，核心是村医。

18年前，25岁的熊红艳回到官地坪镇金山坪村，当起了“赤脚医生”。去年，她被评定为“一级村医”，被乡卫生院“收编”，由个体户变成了“单位人”。

熊红艳是全县212名“乡聘村用”的村医之一。

桑植将符合条件的乡村医生纳入乡镇卫生院管理，建立聘用关系，使村医“半医半农”的身份向职业化转变。

探索实行乡村医生转正制度，乡镇卫生院需要招录卫生技术人员时，优先录用在岗的“乡聘村用”乡村医生。

对在岗乡村医生，从所持有的执业资格、连续从业年限、年度考核结果、服务对象满意度等四大方面，定期进行等级评定，按月发放补贴。

以前，乡村医生全年平均收入约3万元。如今，县里整合相关资金向村医倾斜后，熊红艳的收入涵盖综合诊费、公共卫生服务、药品补贴、村医评定待遇等，去年超过了5万元。

身份转变和待遇大幅度提升，让村医这一职业越来越有吸引力。

59岁的洪家关白族乡南岔村村医许荣胜，是全县年纪最大的村医。以前，其子许华明对“接班”没有兴趣。如今，在取得“乡村医生证”后，他正在备考执业助理医师，力争能够顺利“接班”。

医学专业毕业的钟媛，回到村里当上了村医。上岗不到半年，已经参加了几场县里组织的业务培训，还申请到总医院跟班学习的机会。“业务水平有了质的提升，上升空间也很大，对未来职业规划越来越清晰。”她说。

今年桑植招聘大学生村医8人，新增执业村医46人，实现了村医职业化全覆盖。同时，县总医院向村卫生室派出专家253人次，开展现场教学和技能培训1260人次，提供医疗技术指导1917人次，村医职业素养得到大幅提升。

村民，家门口享受“保姆式”医疗服务

医改千头万绪，但目标只有一个——群众。

人潮溪镇是桑植的偏远乡镇。从最远的村庄进一趟县城，要绕着群山辗转将近4个小时。该镇双狮村的高血糖患者黄建群，72岁，每次到县里做一次检查，都要提前几天做好心理准备，“每个月都得去，一去一回，把人折腾得半死。”

遥远的路途，怎样才能变为“通途”？

结合地域条件、服务人口和交通便利度等因素，桑植将原252个村卫生室，优化整合为188个网格化基层医疗服务点，并为每个网格化医疗服务点，配备不少于1名合格的乡村医生，让乡村医疗从机构全覆盖转向服务全覆盖。

县里先后投入1200万元，为188个村卫生室配备健康一体机、听诊器、血压计、药品柜等基本医疗设备和办公用品，建立“三高六病”共管医防融合慢病管理系统。建立村医首诊制，对病症较轻、情况稳定的患者，由村医实行坐班首诊、家庭治疗、病重转诊。对已确诊的高血压、糖尿病患者建档管理，还免费提供基本药物干预，定期开展上门随访服务。

自乡村医疗资源被“高配”后，黄建群再也没去过县城，省下了不少路费、住宿费、医疗费用。“享受到了实实在在的好处。”

村民的身心健康与满意度，成为了村医追求的目标。

7月17日，高温。

芙蓉桥白族乡合群村村医刘楚菊冒着酷暑，来到77岁的钟百祥家中。一年多来，她不断上门服务，钟百祥高血压等基础病得到较好控制，身体状况大为好转。从钟百祥家出来，刘楚菊为村里60岁以上村民送去体检报告，到婴幼儿家中指导孕妇哺乳喂养，为术后休养的村民指导康复训练……

村医的医术与服务意识全面提升，村民的信任感也随之增加。

龙虎山村一村民心梗发作，村医王红霞迅速赶到家中，及时介入，为患者转送上级医院争取了时间;一男孩意外摔伤,导致右侧肘关节变形脱位，在县级救护车、医生等医疗资源未到达之前，村医现场与上级专家进行远程会诊，在专家的指导下进行手法复位成功……

满意与否，群众用行动来投票——

2023年，桑植县县域就诊率达91.4%，基层就诊率达68.1%。其中，各村卫生室就诊率较之前同比上升32%。

“医共体”，资源均衡医保有结余

感冒发烧、咳嗽，陈家河镇蔡家坪村村民蔡洪军花了不到20元;农作时意外割伤，河口乡河口村村民田桂芝在卫生室包扎伤口、买药，花费也不过30元。

村民感慨，相比以前，看病更方便了、药便宜了、村医的态度也越来越好了。

其背后，缘于乡村医生职业化改革后，县乡村三级医疗机构成了“一家人”。桑植县卫健局局长刘国华介绍，“在成功推进‘医共体’总医院运营的基础上，县里全面推动村医职业化改革，让最偏远的山区农民也能享受到医改福利，最终实现‘大病不出县、小病乡村看、未病共同防’。”

2022年，桑植县在全省率先成立紧密型医共体——桑植县总医院将县乡村三级医疗机构统一归总医院管理，打破横向和纵向壁垒，形成责任共担、利益共享共同体。

这样，村医的行医规范，以及业务能力是否精湛等，直接关乎“一家人”的形象。为此，总医院对村医实行“专控专检专监”，避免过度医疗、套取医保资金等行为，同时通过定期培训、跟班制度，组建“赶集医生”“蹲点医生”“周末医生”“下午医生”，安排资历老的医生到村卫生室“坐诊带徒”，将“优质资源”尽量下沉。

久而久之，村医诊疗水平大幅提升，县乡村三级医疗机构的资源配置也越来越均衡。如，走马坪白族乡缺少B超医生，只需一个电话，就能通过调剂解决;官地坪镇需要一台高标准的治疗仪器，总医院列出专项经费进行采购。

除此之外，通过打通乡村医生“最后一公里”，“一家人”的医保基金开始扭亏为盈。

以往，三级医疗机构各有医保基金“一本账”，因为各有“算盘”，“大池子”几乎年年亏空。

改革后，“一家人”只有“一本账”，即桑植县实行县域医保基金打包支付，把医保基金包干给总医院，实行“超支不补、结余留用”，彻底打断了过度医疗的利益链条。

同时，实行药品统一采购、统一配送机制，总医院有了十足的谈判筹码。去年该院统一采购药品耗材3000余种，药品综合降价比例达15%，耗材平均降价40%，最高降幅达88%，节约采购成本3986万元，累计为村卫生室配送价值500余万元药物。

数据显示，2022年，医改当年，医保基金亏空减少;2023年，医保基金略有结余。

“将改革的红利真正派发给群众。”桑植县副县长龚召君说，随着医改的深入，医保基金的结余将成常态，县里将把结余下来的资金再配置，引导医院和医务人员将“治已病”与“治未病”并重，推动医改走深走实。

（原载《湖南日报》）