全媒体记者 何绍群

《张家界市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（下称《细则》）将于今年12月1日实施。《细则》建立了门诊共济保障机制，调整了医保基金结构及个人账户使用范围。为回应广大群众的关切，本报记者近日专访了市医保局局长李志益。李志益就大家关心的问题进行了解读。

记者：为什么要出台《细则》？

李志益：出台《细则》是贯彻落实《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）文件精神的需要。希望通过建立职工医保门诊共济保障机制，切实减轻参保人员医疗费用负担，调整医保基金结构，盘活个人账户沉淀，激活和提升医保基金效率，支持医疗机构发展和医疗资源利用，改变“小病大治”弊端，实现“医院、医保、患者”三方共赢。

记者：《细则》适用于哪些人？

李志益：适用于我市城镇职工医保全体参保人员。

记者：听说《细则》对个人账户计入方式进行了调整，具体有哪些变化？

李志益：在职职工（含在职灵活就业人员）个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员（含单位退休人员及灵活就业退休人员）个人账户由统筹基金按全省统一标准定额划入，划入标准为75元/月，办理退休待遇人员，自办理次月起变更为退休人员计入方式；单建住院统筹参保人员不划个人账户，可按规定享受普通门诊统筹待遇。

记者：听说可以用个人账户给亲属买药？

李志益：是的。个人账户不仅参保人员本人可用，参保人的配偶、父母、子女也可以用。用个人账户不仅可以用于在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用的结算，还可以用于参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险，参保人员本人缴纳职工大病互助费、长期护理保险费，参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险，其他符合国家、省规定的费用。

记者：门诊共济以后，参保人员如何报账？

李志益：报销标准是这样的：参保人员在职工门诊统筹定点医疗机构就诊时，享受普通门诊统筹保障待遇。在一级医疗机构及基层医疗卫生机构发生政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在二级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在三级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。报销金额=（报销范围内门诊费用-起付标准）×报销比例。

还有一个限额标准：一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

这些门诊费用不予支付：参保职工停止缴纳或未按规定缴纳职工基本医疗、大病互助费用期间发生的门诊费用；职工住院期间发生的门诊费用；经职工医保住院、门诊慢特病、“双通道”等限额报销后个人自付费用；由个人账户资金支付的门诊医疗费用和已由统筹基金支付的门诊慢特病、“双通道”等门诊费用；在非门诊统筹定点医药机构就医产生的门诊医疗费用；健康体检、整形美容、养生保健、应由第三方负担的意外伤害门诊救治等门诊医疗费用；其他不符合规定的门诊医疗费用。

费用结算采用普通门诊统筹医药机构定点管理方式进行。参保人员凭本人医保电子凭证或社会保障卡在普通门诊统筹定点医药机构就诊发生的政策范围内的门诊医疗费用，只需支付个人自负部分；应由普通门诊统筹基金支付的部分，由医疗保障经办机构与普通门诊统筹定点医药机构按相关规定结算。未在定点医药机构直接结算的门诊费用，职工医保统筹基金不予支付。异地安置、异地居住、异地工作人员可凭相关资料在各级医保经办机构进行普通门诊统筹费用报销。

记者：门诊费用与住院费用如何衔接？

李志益：普通急诊费用按普通门诊统筹政策支付；急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，按住院医疗费用规定进行报销。

记者：《细则》何时实施？

李志益： 门诊共济保障待遇从2022年12月1日起施行，改进个人账户的计入办法从2023年1月1日起施行。